La terapia chirurgica
Questa pagina contiene immagini di interventi chirurgici.
Se ne sconsiglia la visione se facilmente impressionabili.
LA CHIRURGIA DELLA PARETE ADDOMINALE ANTERIORE
Gli interventi chirurgici per la riparazione dei difetti della parete addominale anteriore possono essere eseguiti per
- via aperta o per
- via mininvasiva
La chirurgia open della parete addominale anteriore è una chirurgia molto eterogenea. Prevede interventi molto differenti a seconda del difetto da trattare. Si passa da procedure con ridotte incisioni per la riparazione di una piccola ernia ombelicale senza protesi, ad interventi chirurgici molto molto complessi , con ampie incisioni, della durata di diverse ore, per la riparazione di disastri di parete. La riparazione della parete con l’eliminazione del difetto possono essere ottenuti per sutura diretta o con l’ausilio di materiali protesici che hanno la funzione di rendere piu’ solida la riparazione stessa. Attualmente sono molto poche le condizioni patologiche che non prevedono l’utilizzo di una protesi. Se una piccola ernia di 1-1,5 cm puo’ essere riparata per sutura diretta, con rischio di recidiva comunque elevato, il processo decisionale che indirizza verso una chirurgia open e verso l’utilizzo o meno di una protesi si basa su una attenta valutazione del Paziente in merito a età, anamnesi prossima e remota, condizioni di rischio.
Vero è che negli ultimi anni la chirurgia open ha lasciato molto spazio alla chirurgia mininvasiva. Tralasciando i disastri di parete e la chirurgia in emergenza-urgenza probabilmente ogni tipo di intervento chirurgico sulla parete addominale anteriore è stato ormai eseguito per via mininvasiva.
Le tecniche di chirurgia mininvasiva sono molte: negli ultimi anni ne sono state sviluppate diverse, ognuna con le proprie prerogative. Questo ha portato ad un innalzamento importante del livello e della qualità di questo tipo di chirurgia. In ultimo la chirurgia robotica.
Tra le tecniche di chirurgia mininvasiva utilizzate per la riparazione della parete addominale ricordiamo :
- eTEP, THT, MISAR, TAPP, TESAR, SCOLA
Queste tecniche si possono classificare al di là degli acronimi in base alla posizione degli strumenti rispetto alla cavità peritoneale come: laparoscopiche, che operano con strumenti posti all’interno della cavità addominale; endoscopiche, che lavorano fuori dalla cavità; endolaparoscopiche, un mix delle prime due; e robotiche, che utilizzano piattaforme automatizzate. Inoltre possono essere suddivise da un punto di vista piu’ tecnico anche in base al loro approccio alla parete muscolare che può essere:
- posteriore (da dietro o da sotto i muscoli) oppure
- anteriore (da sopra o da davanti).
Si può ulteriormente categorizzare l’approccio posteriore in intraperitoneale (dall’interno della cavità addominale) ed extraperitoneale (fuori dalla cavità ma dietro i muscoli). Non esistono dati definitivi su quale tecnica sia superiore, ma ciascuna ha i suoi pro e contro. La scelta della tecnica dipende oggi dalle preferenze del chirurgo e ma dovrebbe dipendere dal tipo di difetto da trattare e dal tipo di risultato da ottenre,
Approccio Posteriore Intraperitoneale
L’IPOM, acronimo di Intra Peritoneal Onlay Mesh, è considerato oggi una terminologia imprecisa. Attualmente si preferisce utilizzare il termine IPUM, o Intraperitoneal Underlay Mesh, per riflettere meglio il posizionamento della protesi a livello intraperitoneale. La tecnica IPOM tradizionale utilizza una rete per coprire il difetto, ma non per ripararlo realmente, generando un dibattito su quanto sia efficace. Questo metodo non è adatto per esempio per correggere la diastasi, poiché non risolve il problema del difetto muscolare.
A risolvere questi limiti, è stata introdotta una variante chiamata IPOM PLUS, che include la sutura del difetto prima di inserire la rete nella cavità peritoneale.
Un’ulteriore evoluzione è considerata la tecnica LIRA, pubblicata da un importante gruppo spagnolo, che è una variazione dell’IPOM PLUS. Questa tecnica prevede l’incisione della guaina posteriore dei retti a una certa distanza dal difetto e mira a ridurre la tensione sulla linea di sutura, rendendo l’intero processo chirurgico più sicuro.
Approccio Posteriore Endo-Laparoscopico
La THT è una Tecnica Chirurgica ideata dal Dottor Alessandro Carrara, ispirata alla tecnica con Stapler del Dottor Thiago Costa. Utilizzando un singolo accesso ombelicale e una telecamera per la visione, il Dottor Carrara ha semplificato la procedura, rendendola più replicabile. La tecnica si focalizza sull’incisione e la sutura simultanea dei muscoli e delle fasce tramite suturatrice meccanica, completando l’intervento con una protesiretromuscolare.
La tecnica MISAR, ideata dal Dottor Gabriele Manetti, segue un approccio simile a quello di Costa. Prevede tre incisioni sovrapubiche con accesso intraperitonrale e una sutura meccanica per avvicinare i muscoli , riparare il difetto e creare spazio per la protesi.
Approccio Posteriore Extraperitoneale Endoscopico
L’approccio posteriore extraperitoneale (eTEP, enhanced view Totally Extra Peritoneal) è attualmente la tecnica di cui si parla di piu’nel campo della chirurgia mininvasiva. Si tratta di un metodo che non coinvolge , almeno inizialmente, la cavità addominale ma piuttosto un’area retromuscolare creata chirurgicamente. Questo approccio è utilizzato sia per la riparazione di difetti nella linea mediana che per quelli inguinali e femorali. Dalla sua introduzione nei primi anni ’90, la tecnica ha visto significative evoluzioni, in particolare nel 2012 con l’apporto del Professor Jorge Daes. Insieme a Daes, Belyansky, Radu, Ramana, Novitsky e altri esperti di rilievo internazionale hanno ulteriormente sviluppato la tecnica nel marzo 2018, rendendo possibile la riparazione di vari tipi di ernie, non solo inguinali. La procedura inizia con l’accesso all’area retromuscolare usando una telecamera e altri strumenti. Si crea uno spazio di lavoro unificato dietro i muscoli, attraversando da un lato all’altro della zona retrorettale con una tecnica chiamata “crossover”. Successivamente, si esegue la riparazione del difetto, sia dal lato posteriore che anteriore, utilizzando vari tipi di sutura. Infine, viene posizionata una protesi, solitamente fissata con colla, prima di rimuovere gli strumenti e completare l’intervento. C’è da dire che nella maggior parte dei casi di riparazione secondaria, quindi di ernie incisionali, non è possibile completare la procedura restando completamente extra peritoneali e questo in alcuni casi può comportare dei rischi, pertanto la procedura va eseguita da mani esperte.
L’evoluzione di questa tecnica prevede oggi l’utilizzo della piattaforma robotica ( r-eTEP). L’uso di piattaforme robotiche ha notevolmente semplificato l’esecuzione della procedura, altrimenti complicata anche a causa della necessità di manovrare gli strumenti”en reverse”.
Approccio Anteriore
L’approccio anteriore alla chirurgia mininvasiva della parete addominale anteriore è stato introdotto sostanzialmente nel 2014 da Bellido e Guadalajara. Questi Chirurghi spagnoli hanno utilizzato piccole incisioni e strumenti endoscopici per una dissezione del tessuto al di sopra della fascia muscolare, creando uno spazio di lavoro sicuro e ampio. Il loro studio presentava 21casi di pazienti curati con una semplice sutura continua per riparare la diastasi e possibili ernie.
Approccio Anteriore con Protesi Onlay ( sovra-muscolare)
Questa esperienza iniziale ha ispirato altre tecniche, tra cui la REPA (Reparacion Endoscopica Pre-Aponevrotica) di Derlin Muas e la SCOLA (Sub-Coutaneous Onlay Laparoscopic Approach) di Flavio Malcher, entrambe basate su una dissezione prefasciale estesa e l’aggiunta di una protesi sopra i muscoli (onlay). Entrambe le tecniche hanno ricevuto riconoscimento scientifico e sono considerate assolutamente identiche.
Approccio Anteriore con Protesi Sublay (retro-muscolare)
La TESAR, o Totally Endoscopic Sublay Anterior Repair, presentata nel 2018 e pubblicata dal nostro gruppo nel Gennaio 2019 rappresenta una ulteriore step in questo campo. A differenza delle tecniche onlay come REPA e SCOLA, la TESAR (Totally Endoscopic Sublay Anterior Repair) prevede la posizione sublay della protesi, una scelta sostenuta e condivisa dalla maggior parte dei chirurghi per ragioni di sicurezza, in particolare per ridurre i rischi di infezione e seroma. Questa scelta è basata su prove scientifiche che indicano un minore tasso di complicanze con il posizionamento sublay della protesi.
La tecnica TESAR coinvolge una dissezione dello spazio prefasciale simile alle tecniche precedenti, ma differisce successivamente poiché prevede l’incisione del margine mediale della guaina anteriore dei muscoli retti, mantenendo il piano posteriore completamente integro e quindi non accedendo mai alla cavità peritoneale, per creare uno spazio in cui inserire la protesi sublay. Una volta posizionata la rete e fissata con colla, viene eseguita una sutura del piano muscolo-fasciale sopra di essa, utilizzando un filo a lento assorbimento. In alcuni casi, si può aggiungere un drenaggio retromuscolare.
Per minimizzare il rischio di seroma, viene eseguita una sutura sottocutanea e fasciale per ridurre lo spazio morto. Vengono quindi posizionato un drenaggio prefasciale. Dopo aver rimosso i trocar e completato la sutura delle incisioni, viene applicata una medicazione compressiva, che si raccomanda di indossare per almeno 20-30 gg
I risultati della TESAR nella correzione dei difetti della linea mediana, sia primari che secondari sono eccellenti. E anche per questa tecnica la robotica comporta vantaggi importanti quantomeno per il trattamento di importanti difetti sottoxifoidei che richiedano una dissezione sottodiaframmatica.
LA CHIRURGIA ROBOTICA
La robotica è di fatto una forma di approccio mininvasivo, è oggi una vera realtà e trova indicazione assoluta nella riparazione della parete addominale, con importanti vantaggi per il Paziente e per l’Operatore in termini di precisione, sicurezza ed ergonomia.
I vantaggi maggiori di una piattaforma robotica si ritrovano in questi elementi:
Precisione e Controllo
- I sistemi robotici offrono una precisione e un controllo notevolmente migliorati rispetto alle tecniche chirurgiche tradizionali.
- Gli strumenti robotici possono raggiungere aree difficili e operare con una precisione che supera le capacità della mano umana, riducendo il rischio di danno ai tessuti circostanti.
Visualizzazione Migliorata
- La chirurgia robotica offre una visualizzazione 3D ad alta definizione dell’area chirurgica, consentendo una visione chiara e ingrandita.
- Questo può aiutare a identificare e proteggere strutture critiche durante la riparazione della parete addominale.
Riduzione dell'Affaticamento del Chirurgo
- Le lunghe procedure possono essere fisicamente impegnative per un chirurgo.
- I sistemi robotici permettono ai chirurghi di operare in una posizione più comoda, riducendo l’affaticamento e potenzialmente migliorando la precisione durante interventi prolungati.
Accesso Minimamente Invasivo
- La chirurgia robotica permette un accesso minimamente invasivo, riducendo potenzialmente il dolore post-operatorio e i tempi di recupero.
Applicazione in Casi Complessi
- In alcuni casi complessi di riparazione della parete addominale, la chirurgia robotica può fornire soluzioni che sarebbero altrimenti molto difficili o impossibili con le tecniche convenzionali.
La chirurgia robotica nella riparazione della parete addominale rappresenta un significativo step di innovazione, offrendo -come detto- potenziali benefici in termini di precisione, controllo, sicurezza. Non entriamo nel merito delle problematiche specifiche legate ai costi – su cui si dibatte molto, e ricordiamo solo come l’utilizzo della piattaforma roboticha debba essere attentamente ponderato, considerando oggi globalmente fattori come costo, disponibilità di formazione adeguata, specifiche esigenze e condizioni dei pazienti.
Al di là delle specifiche tecniche e per quanto si utilizzino differenti modalità operative nella Chirurgia della Parete , open e mininvasive, ricordiamo di seguito quelli che sono elementi tecnici fondamentali, capisaldi di questo tipo di Chirurgia, che possono essere sia eseguiti in chirurgia aperta come anche con tecniche mininvasive e robotiche.
CAPISALDI IN CHIRURGIA DI PARETE
La Riparazione secondo Rives e Stoppa
La tecnica di riparazione della parete addominale proposta da Rives e Stoppa rappresenta un punto importante nella storia della chirurgia delle ernie.
René Stoppa era un chirurgo francese specializzato in chirurgia generale e addominale.
Jean Rives era un suo stretto collaboratore e insieme hanno lavorato su diverse tecniche chirurgiche.
La tecnica è stata introdotta negli anni ’80. La procedura consiste nell’utilizzo di una grande protesi posta in posizione pre-peritoneale, posizionata dietro i muscoli retti dell’addome. La tecnica è stata originariamente descritta come un’alternativa per la riparazione delle ernie inguinali, ma successivamente è stata adattata anche per la riparazione delle ernie ventrali e incisionali.
Dopo la sua introduzione, la tecnica ha guadagnato popolarità, soprattutto in Europa, grazie ai suoi vantaggi in termini di riduzione del dolore post-operatorio e del bassissimo rischio di infezione. La tecnica di Rives-Stoppa viene spesso combinata con altre procedure, come la Component Separation Technique, per trattare ernie complesse, ed è oggi considerata la modalità piu’ sicura per il ripristino di un difetto della parete.
La tecnica ha avuto un notevole impatto sulla chirurgia delle ernie, offrendo un’opzione efficace e meno invasiva rispetto ad alcune delle tecniche precedenti. Si esegue oggi sia per via aperta che per via laparoscopica, endoscopica, robotica.
La TAR
La tecnica TAR, Transversus Abdominis Release, proposta da Yuri Novitsky, è un metodo avanzato utilizzato nella riparazione della parete addominale, in particolare per ernie complesse. Con questa tecnica si esegue una separazione posteriore dei componenti (PCS, Posterior Component Separation)
Indicazioni
La tecnica TAR è indicata per la riparazione di ernie complesse della parete addominale, specialmente quando ci sono difetti di grandi dimensioni e sia mandatorio ottenere una ricostruzione senza tensione della parete addominale.
Note Tecniche
La release del trasverso si effettua dopo aver raggiunto lo spazio retrorettale (dietro ai muscoli retti). A questo punto la guaina posteriore dei muscoli retti viene incisa medialmente ai neurovascolar bundle, in modo da non compromettere la neurovascolarizzazione dei muscoli retti, cioe’ circa a 1 cm dal margine laterale della stessa guaina indicato dalla Linea Semilunare. Al disotto della guaina posteriore dei retti, nella parte superiore dell’addome, si incontra il muscolo trasverso dell’addome. Questo viene inciso in senso cranio-caudale (oppure ne vengono sezionate le inserzioni mediali, come nella modifica di Madrid proposta dal famoso chirurgo spagnolo Miguel Angel Garcia Urena). Quando il trasverso si lateralizza la dissezione procede verso il basso incidendo la guaina posteriore del muscolo obliquo interno e completando la creazione di uno spazio al di sotto del muscolo trasverso e al di sopra di Peritoneo e Fascia Transversalis. In questo modo il comparto mediale della parete si mobilizza verso la linea mediana consentendo la riparazione di ampi difetti senza tensione. La protesi puo’ essere molto ampia e viene posizionata in questo stesso spazio.
La tecnica TAR è un’approccio innovativo e altamente specialistico per la riparazione delle ernie complesse della parete addominale. Come per tutte le procedure chirurgiche tuttavia esistono rischi e complicanze potenziali, e la selezione appropriata dei pazienti, la preparazione e la competenza chirurgica sono fondamentali per ottenere risultati ottimali.
La Anterior Component Separation (ACS)
È stata introdotta dal chirurgo plastico Dr. Ramirez nel 1990 ed è diventata una delle tecniche più comunemente utilizzate per la riparazione delle ernie ventrali complesse, con modifiche minori nel corso del tempo.
Essa permette una separazione dei componenti piu’ anteriori della parete addominale per facilitare la chiusura di grandi difetti senza tensione.
Indicazioni
L’ACS è indicata principalmente per la riparazione di grandi ernie ventrali o incisionali, in cui è necessaria una chiusura senza tensione della parete addominale.
Note Tecniche
La ACS prevede la dissezione della fascia dell’obliquo esterno a circa 1 cm dalla sua inserzione sulla guaina dei retti. Successivamente si procede lateralmente separando guaina e muscolo obliquo esterno dall’obliquo interno. Questo consente una ampia mobilizzazione dei componenti muscolari che vengono cosi’ medializzati per riparare il difetto parietale.
Modifica Endoscopica
L’approccio endoscopico alla tecnica ACS offre un’alternativa minimamente invasiva, che riduce il trauma chirurgico e potenzialmente i tempi di recupero. I passaggi principali sono:
Accesso Endoscopico
Si utilizzano piccole incisioni per inserire gli strumenti endoscopici al di sotto della guaina degli obliqui esterni.
Dissezione Endoscopica
La dissezione viene effettuata sotto guida endoscopica, consentendo una visualizzazione chiara dei piani anatomici.
Separazione dei Componenti
La separazione dei componenti viene eseguita incidendo da sotto il margine mediale della guaina del muscolo obliquo esterno.
La Anterior Component Separation è un metodo efficace per la riparazione di ernie complesse della parete addominale, specialmente quando siano presenti ampi difetti della fascia anteriore. L’approccio endoscopico rappresenta una significativa evoluzione della tecnica, offrendo un’opzione minimamente invasiva che può ridurre il trauma chirurgico e accelerare la guarigione. Come con tutte le procedure chirurgiche, la selezione appropriata dei pazienti e l’esperienza chirurgica sono fondamentali per ottenere i migliori risultati possibili.